A pessoa senta e, antes de contar o que está sentindo, se apresenta: “eu sou resistente”. Às vezes vem com uma lista de nomes de medicamentos na tela do celular. Às vezes vem com uma pasta. O que chama atenção não é a lista. É o verbo. Não “não funcionou comigo”, mas “eu sou”. Em algum ponto do caminho, uma descrição do tratamento virou uma descrição da pessoa.
Vale perguntar como isso aconteceu. E vale perguntar, com alguma seriedade: resistente a quê, exatamente?
O termo depressão resistente ao tratamento aparece na literatura em 1974, com Heinz Lehmann, num artigo de classificação clínica. Nas décadas seguintes vieram os modelos de estadiamento. Thase e Rush em 1997, o modelo europeu de Souery em 1999, o Massachusetts General Hospital em 2003, o Método de Estadiamento de Maudsley em 2009. Cada um propunha uma forma de contar quantos tratamentos falharam e com que gravidade.
Repare no que todos eles têm em comum: contam medicamentos. A pergunta que organiza o construto, desde o começo, é aritmética e farmacológica. Quantas drogas, em que dose, por quanto tempo.
Isso não é um detalhe histórico. É a coluna vertebral do problema.
Em 2019, Brown e colaboradores fizeram uma revisão sistemática procurando as definições de depressão resistente usadas na literatura. Encontraram 155 definições distintas.
Cento e cinquenta e cinco. Divergindo em quase todos os parâmetros que importam: quantas falhas terapêuticas são necessárias (de uma a cinco ou mais), qual a duração mínima de cada tentativa (de duas a doze semanas ou mais), qual limiar de dose conta como adequado, e se psicoterapia e neuromodulação entram na conta ou não.
A consequência prática é desconfortável de encarar. A mesma pessoa, com a mesma história, pode ser classificada como resistente num serviço e não resistente no serviço da esquina. Não porque mudou alguma coisa nela, mas porque mudou o critério da casa.
E não é só entre pesquisadores. As agências regulatórias divergem entre si. A Agência Europeia de Medicamentos define resistência como ausência de melhora clinicamente significativa após duas tentativas com antidepressivos de classes farmacológicas diferentes, em dose e duração adequadas, com adesão documentada. O FDA americano é mais estrito na documentação: exige falha de dois antidepressivos orais em doses terapêuticas por seis a oito semanas, com adesão verificada. Estudos comparativos mostram que a sobreposição entre os sistemas de estadiamento de Maudsley e Thase-Rush, para o que ambos chamam de “resistência grave”, fica em torno de 60 a 70%.
Um rótulo que muda de significado conforme o CEP não está descrevendo uma propriedade da pessoa. Está descrevendo uma convenção.
Aqui o problema deixa de ser conceitual e passa a ser clínico, com consequência real na vida de quem se trata.
A literatura sugere que entre 30% e 60% das pessoas em tratamento para depressão apresentam resposta incompleta. Mas boa parte desses casos não é resistência verdadeira. É o que se chama de pseudorresistência: a aparência de não-resposta produzida por um tratamento que, olhando de perto, nunca chegou a ser adequado.
São quatro fontes principais, todas corrigíveis.
A dose e o tempo. Uma tentativa terapêutica só conta se atingiu dose terapêutica e se durou tempo suficiente: seis a oito semanas na dose, não seis a oito semanas de receita. Subir devagar demais, ou trocar cedo demais, produz um histórico cheio de “falhas” que nunca chegaram a ser testes.
A adesão. Revisões sistemáticas apontam taxas de não-adesão na depressão maior entre 30% e 60%. Esse número é alto o bastante para reorganizar o raciocínio: adesão precisa ser verificada, não perguntada de passagem no fim da consulta. E vale dizer o que isso não é. Não é falha de caráter de ninguém. Efeito adverso, custo, esquecimento, melhora aparente e vergonha de dizer que parou são causas comuns e humanas.
O diagnóstico. Uma parte considerável do que se apresenta como depressão que não responde é outra coisa mal identificada: bipolaridade não reconhecida, transtorno de estresse pós-traumático, uso de substâncias, ou condições clínicas como apneia do sono e disfunção tireoidiana. Nesses casos o antidepressivo não falhou. Ele nunca foi o tratamento daquilo.
A farmacocinética. Variações nos genes que codificam as enzimas CYP2D6 e CYP2C19, as que metabolizam boa parte dos antidepressivos, podem produzir diferenças de até cerca de dez vezes na exposição ao medicamento entre duas pessoas tomando exatamente a mesma dose. Um metabolizador ultrarrápido pode estar tomando o comprimido certo e não ter droga suficiente circulando. Um metabolizador lento pode estar intoxicado numa dose de bula, abandonar por efeito adverso, e isso entrar no prontuário como “não tolerou”.
Nenhum desses quatro casos é uma pessoa resistente. São quatro maneiras diferentes de o sistema não ter feito ainda aquilo que se propôs a fazer.
Chegamos ao ponto que, para mim, é o mais importante. E ele é filosófico antes de ser clínico.
“Resistente” é um adjetivo que troca de dono no meio do caminho.
Ele nasce descrevendo uma relação: este tratamento, nesta dose, por este tempo, não produziu esta resposta. É uma frase sobre um encontro entre uma intervenção e uma pessoa, e uma frase provisória, que vale até a próxima tentativa. Mas na prática do dia a dia ela encolhe. Vira uma frase sobre a pessoa. E aí ganha uma propriedade que a frase original não tinha: passa a parecer estável, algo que a pessoa carrega, e não algo que aconteceu entre ela e nós.
Pense num mapa que não bate com o terreno. A inferência que a metáfora autoriza é direta: quando o mapa e o terreno divergem, quem está errado é o mapa. Diante de uma depressão que não responde, a primeira reação deveria ser reexaminar o mapa, antes de concluir alguma coisa sobre o território. Onde a metáfora quebra é justamente onde ela dói. Um mapa ruim não faz nada com o terreno, ele só fica guardado errado na gaveta. Um rótulo clínico ruim faz. Ele muda condutas, muda acesso a tratamento, muda cobertura de plano, e muda a maneira como a pessoa se descreve para si mesma. Quem se apresenta dizendo “eu sou resistente” está usando o nosso mapa como espelho.
Há um risco documentado nisso, descrito por Fava e Rafanelli como cascata iatrogênica: protocolos que empurram para a próxima troca farmacológica antes de terem olhado para adesão, diagnóstico, dose, contexto e barreiras psicossociais. Cada troca gera um novo registro de falha, cada registro reforça o rótulo, o rótulo justifica a próxima troca. O sistema fica coerente consigo mesmo enquanto se afasta da pessoa.
Em janeiro deste ano, Walter Paganin publicou na Frontiers in Psychiatry um artigo de opinião argumentando exatamente isso, que o construto de depressão resistente está conceitual e operacionalmente esgotado, e propondo que a psiquiatria migre para a noção de Depressão de Difícil Tratamento (DTD, na sigla em inglês: difficult-to-treat depression).
Duas honestidades antes de seguir. Primeiro: é um artigo de opinião, autor único, sem dado novo, e ele cita bastante o próprio trabalho anterior. É uma tese para discutir, não um achado. Segundo: eu não acho que trocar uma sigla por outra resolva o caos definicional. Trocar um construto estreito por um mais amplo pode facilmente gerar mais heterogeneidade, não menos. DTD funciona melhor como postura clínica do que como categoria operacional, e vale ler assim.
Dito isso, a mudança que importa não é a sigla. É a pergunta.
O construto de resistência pergunta: quantos tratamentos falharam?
A postura de DTD pergunta: o que ainda impede esta pessoa de viver a vida dela?
A segunda pergunta muda quatro coisas de uma vez. Ela transforma um sim ou não numa gradação: remissão, resposta parcial, não-resposta, acompanhadas ao longo do tempo. Ela obriga a olhar comorbidade, trauma, suporte social, estressores ativos e preferências da pessoa como parte do quadro, e não como ruído em volta dele. Ela puxa psicoterapia e neuromodulação para cedo no processo, em vez de reservá-las para depois de longas sequências de trocas de medicamento. E ela move o alvo do tratamento.
Esse último ponto merece um parágrafo. Escalas de função, como a Sheehan Disability Scale e a Work and Social Adjustment Scale, medem o quanto o quadro atrapalha trabalho, vida social e vida familiar, e não o quanto a pessoa pontua em sintomas. A literatura vem trabalhando com cortes em torno de 12 ou menos na SDS para resposta funcional e 6 ou menos para remissão funcional, com a faixa de 13 a 20 indicando recuperação parcial. O que se observa com frequência é que pessoas que já atingiram os critérios de remissão sintomática seguem com incapacidade funcional relevante. Ou seja: o escore melhorou e a vida não voltou. Se a régua só mede sintoma, esse caso aparece como sucesso.
Seria fácil terminar aqui dizendo que o conceito de resistência não presta. Não é o que eu penso.
O construto entregou coisas concretas. Ele criou uma categoria em torno da qual foi possível pesquisar. Ele deu aos serviços um critério para identificar quem precisa de abordagem diferente. E, de forma bem prática, é ele que sustenta autorização e cobertura de tratamentos mais complexos em boa parte do mundo, inclusive aqui. Na prática brasileira, elegibilidade e reembolso ainda rodam em critérios do tipo resistência, e vão continuar rodando por um tempo.
O erro não é usar o construto. O erro é confundir uma ferramenta administrativa e de pesquisa com uma descrição da pessoa. São duas coisas de naturezas diferentes, e a confusão entre elas é o que produz tanto a cascata quanto a frase na porta do consultório.
Dá para viver com as duas. Escrever “resistência” no laudo, quando é isso que o sistema pede, e pensar em difícil tratamento na conduta. Isso não é incoerência. É reconhecer que a linguagem burocrática e a linguagem clínica servem a propósitos distintos, e ficar atento a qual das duas está de fato guiando a decisão.
Se você se trata: a coisa útil aqui não é revisar sozinho o próprio histórico, e muito menos mudar alguma coisa por conta própria, inclusive porque interromper medicação sem acompanhamento tem risco próprio. É levar a pergunta para a consulta. Quanto tempo, de fato, cada tentativa durou na dose plena? Como está a adesão de verdade, e não a ideal? Alguma comorbidade ficou fora do foco? E, principalmente: o que melhorou na sua vida, e não só na sua pontuação? Essa conversa é legítima, e quem te acompanha tem condição de conduzi-la com você.
Se você trata: vale ter um filtro antes do rótulo. Antes de alguém virar “refratário” no prontuário: diagnóstico revisto, adequação real de dose e tempo documentada, adesão verificada e não presumida, farmacocinética considerada quando a clínica não bate com a exposição esperada, e um alvo funcional ao lado do sintomático. Não é um protocolo novo. É recusar-se a fechar a pergunta antes de tê-la feito inteira.
Talvez o problema nunca tenha sido a pessoa que não respondeu. Talvez a nossa pergunta é que fosse pequena demais para ela. E a palavra “resistente”, que devia descrever um encontro, acabou virando o nome de alguém.
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Dr. Igor Ferreira de Jesus — Médico Psiquiatra · CRM-GO 26457
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